旅遊撞穿頭保險不賠 4個投訴爭拗實錄

保險索償投訴委員會去年共接獲603宗投訴個案，較2013年接獲535宗增13%，最多涉及住院/醫療保險，其次為旅遊保險。多宗投訴涉保險條款不保事項多籮籮，隨時有買無賠。

有住院醫保投保人做白內障手術，索賠時始揭保單原來不包老年病而被拒絕受理；連旅遊保險也隱藏不保事項，投保人遊澳洲時受傷需做開腦手術，索賠卻被拒，保單原來有條文豁免保障已有疾病引致的索賠，投訴得直才獲償逾31萬元。

TOPick 綜合了4個涉及保單的爭拗，大家日後簽保單前記得問清楚。

個案1：外地出意外　開腦手術保險公司拒賠

這宗獲賠達31.3萬元的個案涉及一名68老翁，他投保旅遊保險後，於澳洲外遊期間，意外頭撞酒店牆壁，並跌倒地上，致右側硬腦膜下血腫，需於當地接受開顱手術。

惟事主返港索償時，保險公司卻以他患高血脂、糖尿病及需長期服藥，但無於投保時申報，公司以受保人沒有披露重要事實及誤導為理由，拒絕賠償醫療費。

委員會發現，旅遊保單雖有條文表明不承保事主已有疾病，及其直接或間接因而所致的身體健康狀況；然而，投保申請書卻沒要求受保人披露其過去病歷。

此外，經海外主診醫生證明，事主意外受傷與本身疾病根本無因果關係，故判投訴人得直，獲賠31.3萬元。

事實上，坊間有不少旅遊保險產品，大多更可於網上購買，細閱大部分網上旅保細節，的確寫明不包投保人已有疾病引致的申索。

保險索償投訴委員會委員、香港保險業聯會壽險總會代表歐之珊指，購旅保時只需申報外遊地區，大多毋須申報其他資料，但如保險公司有疑問，投保人應有責任披露。

個案2：老人病不受保？

有住院保險投保人確診右眼白內障，並於眼科手術中心接受人工晶體植入術，及後向保險公司索償不果，遂向保險索償投訴局投訴。

▲ (相片來源：Getty)

委員會調查發現，投訴人的醫療保單不保事項列明，「不會承擔治療老年病包括但不限於老年白內障的賠償責任」；而主診醫生亦指事主情況及手術治療同屬針對老年性白內障，故認為保險公司拒賠3.9萬元的決定合理，投訴不成立。

就住院醫保不承保老年疾病，香港保險業聯會醫療保險協會主席曾肇棠認為這屬個別保單要求，「張單說不定很舊」，他稱現時大部分住院醫保，並無特別表明不承保老年疾病，一般都會涵蓋。

個案3：拒保心臟通波仔手術　皆因無申報肝酵素過高？

有市民投保危疾9個月後，確診冠心病，並需接受「通波仔」手術；索賠時，保險公司始得悉事主於投保前8個月，曾因肝酵素過高而入院，遂以其未有披露重要事實為由，拒絕賠償60萬元。

事主向保險索償投訴委員會投訴，解釋不了解肝酵素，亦未獲醫生告知情況。委員會認為，事主獲醫生多次檢驗肝功能，理應知道病情，判保險公司得直。

委員會主席徐福燊指，肝酵素過高有機會併發其他身體問題，保險公司有機會不受理，事主無披露重要事實，會影響保險公司核保，故投訴不成立。

但港大醫學院外科系榮譽教授潘冬平指出，肝酵素過高不會引致心臟疾病，相反極嚴重的心臟衰竭，才會影響肝臟血液回流心臟，致肝纖維化，理應於投保前有徵狀，批評保險公司的拒賠原因屬藉口。

個案4：眼晴人工晶體移位　怪投保人大力捽眼拒保

有自僱室內裝修師傅投保個人意外保險前，於左眼植入人工晶體，投保後於工作期間，不慎因小石碎片弄傷左眼，因感左眼紅痛及視力模糊而捽眼，3周後因視網膜脫落及人工晶體脫位入院。

投保人索賠時，保險公司卻以人工晶體脫位，屬大力捽眼的預期結果，並非意外，故拒絕賠償。

經保險索償投訴委員會調查後，獲主診醫生證實，視網膜脫落及人工晶體脫位，因小石碎片擊中所致，故裁定屬意外，保險公司需向事主賠3.53萬元。